หนังสือแจ้งความประสงค์ใช้งานแพลตฟอร์ม
สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.)
วันที่ เดือน พ.ศ.
ด้วยหน่วยงาน มีความประสงค์ขอเชื่อมต่อและใช้งานแพลตฟอร์มดิจิทัลของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ เพื่อบูรณาการข้อมูลและยกระดับการให้บริการด้านการแพทย์ฉุกเฉิน จึงขอแจ้งรายละเอียดดังต่อไปนี้
๑. ระบบที่ต้องการเชื่อมต่อ (เลือกได้มากกว่า 1 ระบบ)
ระบบ EMS Gateway
(ระบบเชื่อมต่อข้อมูลการแพทย์ฉุกเฉิน)
ระบบ ETO Gateway
(ระบบเชื่อมต่อข้อมูลรถพยาบาลฉุกเฉิน)
ระบบ AED Finder System
(ระบบเครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติ)
ระบบอื่น ๆ (โปรดระบุ)
๒. รายละเอียดการร้องขอ
ชื่อระบบที่มาเชื่อมต่อ *
ประเภทการร้องขอ *
ขอใช้งานใหม่
เพิ่มสิทธิ์
เปลี่ยนแปลงสิทธิ์
ต่ออายุสิทธิ์
ระงับสิทธิ์
ลบสิทธิ์
Authentication *
Client Credential
วัตถุประสงค์และรายละเอียดการใช้งาน *
วันเริ่มต้นใช้งาน * วันที่ เดือน พ.ศ.
วันที่สิ้นสุดใช้งาน * วันที่ เดือน พ.ศ.
IP Address / Domain ที่เชื่อมต่อระบบ *
Transaction / Day *
๓. ข้อมูลหน่วยงานผู้ขอใช้งาน
ชื่อหน่วยงาน/องค์กร *
ประเภทหน่วยงาน *
โรงพยาบาล
หน่วยงานราชการ
สถานีอนามัย/ศูนย์สุขภาพ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
มูลนิธิ/หน่วยกู้ชีพ
สถาบันการศึกษา
เอกชน
อื่น ๆ
ที่อยู่หน่วยงาน *
เบอร์โทรศัพท์หน่วยงาน
เว็บไซต์หน่วยงาน (ถ้ามี)
๔. ข้อมูลผู้ประสานงานหลัก
ชื่อ-นามสกุล *
ตำแหน่ง *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
อีเมล *
Line ID (ถ้ามี)
คำรับรอง: ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่แจ้งข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และจะใช้งานแพลตฟอร์มของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติตามวัตถุประสงค์ที่แจ้งไว้เท่านั้น พร้อมทั้งปฏิบัติตามข้อกำหนดและเงื่อนไขการใช้งานที่ สพฉ. กำหนดอย่างเคร่งครัด รวมถึงรักษาความลับของข้อมูลและไม่นำข้อมูลไปใช้ในทางที่ผิดกฎหมายหรือขัดต่อจริยธรรม
ผู้ขอใช้งาน
.
( )
ตำแหน่ง
วันที่
ผู้รับเรื่อง
สำนักดิจิทัลการแพทย์ฉุกเฉิน
( )
ตำแหน่ง
วันที่
ข้อมูลติดต่อสอบถาม: สำนักดิจิทัลการแพทย์ฉุกเฉิน | โทร. ๐๒-๘๗๒-๑๖๐๐ | อีเมล: dde@niems.go.th